越來越多的研究表明，相對於其他脂蛋白而言，脂蛋白(a)[Lp(a)]在動脈粥樣硬化中的作用非同小可。近期，來自哈佛醫學院麻省總醫院（MGH）的三位專家在《美國醫學會雜誌》JAMA發表觀點，討論了Lpa與心血管疾病（CVD）的關系、診療建議以及相關的新興療法。
Lp(a)概述
Lpa是一種類似於低密度脂蛋白（LDL）的脂蛋白，它的載脂蛋白（a）[apo（a）]通過一個二硫鍵與載脂蛋白B共價連接。目前的證據表明，Lp(a)是包括心肌梗死和缺血性中風在內的動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險因素，因此在一級和二級預防人群中十分重要。同時Lpa也是主動脈瓣鈣化引起狹窄的危險因素。
Lp(a)的結構
大約五分之一的人Lp(a)水平升高（>50 mg/dL）。Lp(a)水平主要與遺傳有關，遺傳因素的影響程度占75%-95%。與Lp(a)相關的風險增加是由於Apo(a)的促凝血作用增強，其致密性和促炎性作用歸因於其氧化的ApoB相關磷脂。
Lp(a)降低CVD的風險
盡管測試降低Lp（a）水平將降低CVD風險這一假設的安慰劑對照試驗尚未完成，但大量的臨床前數據支持這一科學假設。對已完成的PCSK-9單克隆抗體CVD結果試驗的分析表明，該類藥物降低Lp(a)水平的效果比單純降低LDL-C的效果更好，因此與CVD風險降低有關。
Lp(a)的測量
Lp（a）水平通常以mg/dL的整個脂蛋白（a）顆粒的質量或以nmol/L的apo（a）顆粒數來表示。偶爾，Lp(a)可表示為Lp(a)膽固醇（mg/dL）然而，由於現在的臨床試驗經常包括Lp(a)濃度較高的個體，因此必須提高標準化和一致性。
由於Lp(a)具有高度的遺傳性，如果不使用已知會在初次測量後大幅改變Lp(a)水平的藥物，通常沒有必要重復檢測。LPA位點的遺傳變異可能提供與Lp(a)濃度相似的預後信息，但在已經有Lp(a)濃度的情況下，其增量的臨床效用並不明確。
降膽固醇藥物不能降低LDL，有時可能反映了由於Lp(a)濃度升高而導致的LDL-C估計的不精確性；為了解決這個問題，應從計算的LDL-C中減去Lp(a)-C。如果沒有直接測定Lp(a)膽固醇，可以用Lp(a)質量乘以0.3來估計Lp(a)-C。
Lp(a)的治療
目前還沒有藥物療法被批準用於降低Lp(a)濃度和ASCVD風險。雖然PCSK-9單克隆抗體可以降低Lp(a)，但它們沒有被批準用於達到LDL-C目標的人。煙酸可以適度降低Lp(a)，但除了他汀類藥物外，可能不會進一步降低ASCVD風險。人類遺傳學研究預計，可能需要大幅度降低Lp(a)以實現臨床結果的有意義改善。
相關指南推薦
目前的美國指南建議，在年齡為40至75歲、估計10年ASCVD風險為5.0%至19.9%的一級預防患者中，可將Lp(a)作為 "風險增加因素"，以支持他汀類藥物的使用。此外，歐洲指南建議對所有成年人進行廣泛的一次性Lp(a)測量，以識別Lp(a)＞180mg/dL（或＞430mmol/L）的非常高危的個體。
這些人可能與那些雜合子家族性高膽固醇血症患者有類似的終生ASCVD風險，但與LDL-C不同的是，臨床上有效的降低Lp(a)的療法尚未得到前瞻性證實。盡管Lp(a)被認為是促血栓形成的，但阿司匹林是否能減輕Lp(a)相關的ASCVD風險尚未得到很好的研究，因此目前指南中不建議僅對Lp(a)升高的患者使用阿司匹林。
參考文獻：
Miksenas H， Januzzi JL， Natarajan P. Lipoprotein(a) and Cardiovascular Diseases. JAMA. Published online July 08， 2021. doi：10.1001/jama.2021.3632以上內容僅授權39健康網獨家使用，未經版權方授權請勿轉載。